医療安全管理要項
第1 目的
本要項は、こころの医療センター〔以下本院〕における医療安全に関し必要な事項を定め、適切な医療安全を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。
第2 医療安全に関する基本的考え
本院は人としての尊厳を大切にした精神科医療の提供を実現するため、医療の質の向上と、医療が適切・安全に提供されるよう努める。医療安全管理を推進するためには、十分なインフォームド・コンセントのもと、良好な信頼関係を構築し、患者・家族の協力を得て、患者・家族が納得できる医療を提供しなければならない。職員は、「報告、連絡、相談」を徹底、情報を共有し、医療安全意識を高め、医療現場から安全文化の醸成に積極的に取り組まなければならない。
しかし、人間の情報処理能力には限界がある。「To error is human」と「医療の不確実性」を十分認識し、事故を起こした医療従事者個人の責任追及、個人の努力に依存した事故防止対策ではなく、組織として事故の根本原因を究明し、事故の起こりにくい環境整備や事故が発生しても重大事故に繋がらない対策を推進し、再発防止に努め、患者が安心して医療を受けられる体制を構築して行く。
第3 用語の定義
- 医療事故：
医療にかかわる場所で、医療の全過程において発生する人身事故一切を言う。質の軽重を問わない。廊下で転倒した場合のように医療行為とは直接関係しないもの、また医療従事者が業務を遂行する過程で心身に被害を受けた場合を含む。 - 医療過誤：
医療事故のうち、医療の遂行において、医療従事者が当然払うべき善良なる管理者としての注意義務に違反して患者の心身に何らかの被害を発生させた行為。 - ヒヤリ･ハット：
その行為が見過ごされ、あるいは、実行されていれば、質の軽重を問わず患者に影響を与えた可能性があり、日常診療の現場で“ヒヤリ”とした、“ハッ”とした経験。
第4 ヒヤリ･ハット、事故報告書の提出、報告者への配慮
職員は、医療事故、医療過誤、ヒヤリ・ハットした事例は報告書に記載して提出しなければならない。
「ヒヤリ･ハット報告書」「事故報告書」は、情報の把握・収集、原因分析、対応策の選定、現場のフィードバックの資料とするもので、報告書の提出者は医療事故防止に能動的に関与している証であり、個人の責任追及や不利益処分を受けるものではない。
職員は、報告された事例については、職務上知り得た秘密として正当な理由なく第三者に漏らしてはならない。
第5 委員会
医療安全を推進するため、次に掲げる委員会を設置する。
- 医療事故防止・安全管理委員会
医療事故対策を実行あるものとするため、医療事故防止に対し日常的に積極的に取り組み医療事故防止のための教育、企画、実践を行う。
医療事故（ヒヤリ・ハットを含む）の報告を受け、島根県立病院事故取扱い基準に従い報告する。重大な医療事故が発生した場合には、医療事故対策委員会に報告し、病院対応の決定に参加する。 - 医療事故対策委員会
重大な医療事故（医療事故、医療過誤）が発生した場合、医療事故防止・安全管理委員会からの報告を受け、その対応について検討、協議する。（医事訴訟、医事紛争等含む） - 医療事故調査委員会
特に重大な医療事故が発生した場合、公正・中立な立場から医療内容を検討するため、外部委員を入れた委員会。医療事故対策委員会が必要と認めた場合、病院長が設置する。
第6 医療安全推進室の設置
院内全体の医療安全管理に関し、安全管理が遺漏なく行われるように全体を調整する。
- 病院長は医療安全管理推進のため、医療安全推進室を設置する。
- 医療安全推進室は、医療安全性に関わる事項について、組織横断的に活動するが、直接的には医療事故防止・安全管理委員会に関わる業務を行う。
- 医療安全推進室は、医療安全推進室長（副院長-医療安全管理者）、医療安全管理者（専従）、および各部門の代表で構成する。
- 医療安全推進室の所掌事項は次のとおりとする。
- 安全カンファレンスの実施。
- 医療安全対策の実施、推進、立案に関すること。
- ヒヤリ・ハット報告書、事故報告書の収集及び分析並びに改善策の立案に関すること。
- 医療事故発生時の指示・指導に関すること。
- 医療事故の原因分析及び対策、周知に関すること。
- 患者・家族の医療相談に関すること。
- 院内巡回による安全点検と指導。
- 医療事故防止に関する啓発活動（「リスクまねじめんと通信」の発行等）に関すること。
- 医療安全管理マニュアルの作成指導及び整備に関すること。
- 医薬品に係る安全管理に関すること。
- 医療機器に係る安全管理に関すること。
- 医療安全管理に関わる委員会、病院内各部門、院外各機関と情報交換・連絡調整に関すること。
- 職員の医療安全教育、研修に関すること。
- その他医療安全に関すること。
- 医療安全管理者の業務
医療安全推進室長の指示に基づいて、安全管理に関する院内の体制の構築に参画する。- 定期的に院内のパトロールを行い、医療安全対策の実施状況・情報の収集を行う。
- 安全カンファレンスを行い情報の共有、検討を行う。
- ヒヤリ・ハット報告書、事故報告書の収集、分析を行う。
- 医療事故を防止するための情報収集、分析、対応立案、フィードバックを行う。
- 医療事故への対応（マニュアルの見直し、事故発生時の初動対応、再発防止立案への協力とその周知）
- 各部門のリスクマネージャーとの連携を密に行う。
- 医療安全に関する職員への教育・研修の計画実施。
医療安全研修年2回計画実施する。 - 医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援、医療相談窓口との連携を密に行い、状況の把握に努め対策を検討していく。
- リスクまねじめんと通信の発行。
- 各種院内研修会の運営、協力の補助を行う。
- その他医療安全に関すること。
- その他
- 医薬品の安全使用のための医薬品安全管理責任者を配置する。
- 医療機器の安全使用のため医療機器安全管理者を配置する。
第7 医療相談窓口
患者・家族の病院への意見・各種相談に対しては、外来は医療相談窓口にて、病棟は病棟師長等が窓口となり、誠実に対応する。その内容は医療安全推進室、事務管理担当者に報告し、安全管理に反映させる。内容により対応・関連する委員会等において検討する。相談により患者等が不利益を受けないよう配慮する。また、障害者虐待防止法に関連した相談事案に関しても同様に対応する。
第8 医療事故防止対策マニュアル
医療事故防止対策マニュアルは、医療安全管理のための具体的方策、医療事故発生時の具体的対応及び医療事故の評価と医療安全管理への反映等をまとめたものであるが、適宜改訂を行う。
第9 医療事故発生時の対応、公表、報告
- 医療事故が医療側の過失によるか否かを問わず、望ましくない事象が発生した場合には、院内の総力をあげ（ハリーコール！等）、救命処置と被害拡大防止に全力を尽くす。
- 主治医等は、事故発生後、患者・家族に救命処置に支障のない限り、速やかに、誠意を持って事実関係を説明する。説明は複数で臨む。状況によっては、各部門の管理責任者等が同席して対応する。
- 事故の状況は経時的に正確・客観的に、カルテに記載する。
- 院内報告は定められた報告ルートに従って行う。重大な事故の発生時には、速やかに病院事業管理者に報告する。病院長は、必要に応じて医療事故対策委員会を開催し、対応を検討する。
- 明らかな過失に基づく場合や死因が明らかな場合を除いて解剖を勧める。
- 警察署への届出、病院事業管理者・医療政策課課長・出雲保健所への報告、報道機関への公表は、定められた「島根県立病院医療事故取扱要項」に沿って行う。
- 公表にあたっては、事前に患者・家族等と十分話し合い、患者プライバシーの保護に最大限の配慮を払う。
第10 医療事故の評価と安全対策への反映、職員への支援
医療事故が発生した場合、委員会において、事例の原因分析、組織としての責任体制、これまで講じてきた医療安全対策の検証を行い、再発防止に努める。場合により、薬事法で定められた「医薬品・医療機器等安全性情報」への報告及び医療機器メーカーへの機器改善要求等を行う。
医療事故に関与した職員の心理的・精神的ケア等の支援は、病院として十分配慮し、精神科医師によるカウンセリングも必要に応じて行う。
第11 院内暴力、その他への対応
医療は患者・家族と医療従事者との信頼関係の下に成り立っている。患者に安全で安心な療養環境で、良質な医療を提供するためには、職員が安心して働ける、安全が確保された職場環境、秩序維持が必要である。
患者・家族、医療従事者同士、あるいは、相互の信頼関係を損ねる行為は厳に慎まなければならない。理不尽な暴言・暴力、不当要求、風紀を乱す行為、及び不審者進入、不審な電話・文書、盗難等に対しては、定められた規定、院内暴力対応マニュアル（法的処置も含まれる）に基づき組織として対応する。
第12 職員研修
医療安全の基本的考え方、具体的方策について職員に周知徹底し、医療チームの一員としての意識･技能の向上を図るため、4月に新規職員への研修会、その他年2回以上の全体研修会を開催する。各部門に必要な教育・研修を定期的に実施する。
第13 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針
職員は患者との情報の共有に努めるとともに、本院の「インフォームド・コンセントに関するガイドライン」に沿って医療内容について十分説明を行う。
第14 本要項の改訂・見直し
本要項の改訂・見直しは、医療事故防止・安全管理委員会で協議し、管理会議の決定により行う。
第15 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本指針
広く患者及び家族等へ本院の医療安全に関する考え方を周知するために、本指針をホームページに掲載し、公開する。
付則
- この要項は、平成28年11月9日から施行する。
- この要項は、平成31年3月1日 一部改正